五、受委託醫院應依本標準規定，組成團隊進行評估，並依本局所訂格式 提出評估報告連同原案卷送交本局。 前項評估報告應包含下列事項： （一）被保險人基本資料。 （二）病史。 （三）職業史（含職務別）。 （四）理學／檢查報告。 （五）主要診斷。 （六）AMA （美國醫學會永久障礙評估指南）障害分級。 （七）工作能力減損百分比調整。 （八）評估日期。 （九）評估醫院章。 （十）評估團隊人員章。