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三 申請自護單位應備妥次列書類 (各乙份) 向當地自護評鑑機構申請評
鑑為自護單位：
(一) 申請書 (如格式一之一、之二)
(二) 自護計畫自評報告書 (如格式二)
(三) 施工計畫書 (如附表一)
格式一之一
營造業自護制度申請書
┌────┬───────────╥─────┬───────┐
│事業單位│ ║本單位地址│ │
│名稱 │ ║ │ │
├────┼───────────╫─────┼───────┤
│營利事業│ ║電話 │ │
│統一編號│ ║ │ │
├────┼───────────╫─────┼───────┤
│事業分類│ ║事業主名稱│ │
│號碼 │ ║或姓名 (登│ │
│ │ ║記負責人) │ │
├────┼───────────╫─────┼───────┤
│營造業登│ ║專任工程人│ │
│記證號碼│ ║員 │ │
├────┼───┬──────┬╨─────┼───────┤
│ │年 別│ 年│ 年│ 年│
│ ├───┼──────┼──────┼───────┤
│近三年職│頻 率│ │ │ │
│災率 ├───┼──────┼──────┼───────┤
│ │嚴重率│ │ │ │
└────┴───┴──────┴──────┴───────┘
此致
(自護評鑑機構全銜) 事業單位： (大印)
代 表 人： (簽章)
中 華 民 國 年 月 日
格式一之二
┌───────┬──────┬──────┬────────┐
│工程名稱 │ │ │ │
├───────┼──────┼──────┼────────┤
│工程地點 │ │ │ │
├───────┼──────┼──────┼────────┤
│工程費 │ │ │ │
├───────┼──────┼──────┼────────┤
│開工日期 │ │ │ │
├───────┼──────┼──────┼────────┤
│預定完工日期 │ │ │ │
├───────┼──────┼──────┼────────┤
│工程類別 │ │ │ │
├───────┼──────┼──────┼────────┤
│產業主 │ │ │ │
├───────┼──────┼──────┼────────┤
│工作場所負責人│ │ │ │
├───────┼──────┼──────┼────────┤
│合格之安衛人員│ │ │ │
├───────┼──────┼──────┼────────┤
│預估使用勞工人│ │ │ │
│數 (含分包商僱│ │ │ │
│用人數) │ │ │ │
├───────┼──────┼──────┼────────┤
│電話 │ │ │ │
└───────┴──────┴──────┴────────┘
註：請將本次受評欲納入之工程分別列述，表格不敷使用者，可自行加印
。
格式二
營造業自護計畫自評報告書
建築工程／土木工程概要表
┌──────┬────┬───┬───┬──────────┐
│ (一) 構造種│分項工程│機 造│材 料│高度、面積等主要尺寸│
│ 類及尺│名 稱│種 類│ │ │
│ 寸資料├────┼───┼───┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├──────┼────┼───┴───┼──────────┤
│ (二) 分項工│ │ │ 使用機具／設備 │
│ 程之作│作業項目│作 業 方 法├───┬──────┤
│ 業項目│ │ │規 格│數 量│
│ 及方法├────┼───────┼───┼──────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├──────┼────┼───┬───┼───┴──────┤
│ (三) 綱要進│項 目│單 位│數 量│ 施工時程 │
│ 度表 ├────┼───┼───┼──────────┤
│ ├────┼───┼───┼──────────┤
│ ├────┼───┼───┼──────────┤
│ ├────┼───┼───┼──────────┤
│ ├────┼───┼───┼──────────┤
│ ├────┼───┼───┼──────────┤
├──────┼────┴───┴───┼──────────┤
│ (四) 現場特│ │ │
│ 殊狀況│ │ │
│ 摘記 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──────┼────────────┼──────────┤
│ (五) 備註 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
└──────┴────────────┴──────────┘
營造業自護計畫自評報告書
地下工程概要表
┌──────┬────┬──┬──┬──┬─────────┐
│ (一) 構造種│分項工程│機造│材料│形狀│ 斷面尺寸 │
│ 類及尺│ │ │ │ │ (寬、高、斷面積、│
│ 寸資料│ │ │ │ │長度 (深度) 或其他│
│ │名 稱│種類│ │ │特殊尺寸標記) │
│ ├────┼──┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼────┴──┴──┴──┴─────────┤
│ (二) 分項工│ 隧道開挖 │
│ 程之作├─────┬─────────────────┤
│ 業項目│岩 (土) 質│開挖岩 (土) 質 覆蓋厚度 │
│ 及方法├─────┼─────────────────┤
│ │隧道支撐 (│ │
│ │一次襯砌) │ │
│ │方式 │ │
│ ├─────┼────┬─┬──────┬───┤
│ │主要開挖施│ │輔│通風設施 │ │
│ │工機械及設│ │助│地層處理 │ │
│ │備 (含出碴│ │設│輔助工法 │ │
│ │支撐) │ │備│開炸工法 │ │
│ │ │ │ │受電設備容量│ │
│ │ │ │ │其他 │ │
│ ├─────┼────┴─┴──────┴───┤
│ │排水處理設│ │
│ │施 │ │
│ ├─────┴─────────────────┤
│ │ 二次襯砌施工 │
│ ├─────┬─────┬──────┬────┤
│ │襯砌方式 │ │ 混凝土 │ │
│ │襯砌厚度 │ │ (或噴凝土) │ │
│ │模板構造 │ │ 施工設備 │ │
│ ├─────┴─────┴──────┴────┤
│ │ (豎井施工時請填寫) │
│ ├─────┬─────────────────┤
│ │岩 (土) 質│ │
│ ├─────┼─────┬──────┬────┤
│ │1.坑口施築│ │昇降設備 │ │
│ │2.開挖及支│ │工作平台 │ │
│ │ 撐 │ │坑口防墜設備│ │
│ │3.二次襯砌│ │ │ │
├──────┼─────┼──┬──┼──────┴────┤
│ (三) 綱要進│項 目│單位│數量│施 工 時 程 │
│ 度表 ├─────┼──┼──┼───────────┤
│ ├─────┼──┼──┼───────────┤
│ ├─────┼──┼──┼───────────┤
│ ├─────┼──┼──┼───────────┤
│ ├─────┼──┼──┼───────────┤
│ ├─────┼──┼──┼───────────┤
├──────┼─────┴──┴──┴───────────┤
│ (四) 現場特│ │
│ 殊狀況│ │
│ 摘要 │ │
├──────┼───────────────────────┤
│ (五) 備註 │ │
└──────┴───────────────────────┘
營造業自護計畫自評報告書
施工作業使用機具設備表
┌──────┬────┬───────┬────┬─────┐
│ 分 項 工 程│作業項目│使用機具、設備│規 格│ 備 註 │
├──────┼────┼───────┼────┼─────┤
│ ├────┼───────┼────┼─────┤
│ ├────┼───────┼────┼─────┤
│ ├────┼───────┼────┼─────┤
│ ├────┼───────┼────┼─────┤
│ ├────┼───────┼────┼─────┤
│ ├────┼───────┼────┼─────┤
│ ├────┼───────┼────┼─────┤
│ ├────┼───────┼────┼─────┤
│ ├────┼───────┼────┼─────┤
│ ├────┼───────┼────┼─────┤
│ ├────┼───────┼────┼─────┤
│ ├────┼───────┼────┼─────┤
│ ├────┼───────┼────┼─────┤
│ ├────┼───────┼────┼─────┤
│ ├────┼───────┼────┼─────┤
│ ├────┼───────┼────┼─────┤
└──────┴────┴───────┴────┴─────┘
營造業自護計畫自評報告書
施工機械及臨時設施配置計畫表
┌──────────────────────────────┐
│ 施工機械 (至少需填列危險性機械) │
├──┬──┬─┬───────────┬──┬──┬────┤
│名稱│規格│數│合格證及有效期限或取得│設置│運行│作業半徑│
│ │ │量│合格證之計畫(方式時間)│位置│路線│ │
├──┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴─┴───────────┴──┴──┴────┤
│ 材料堆放運送 │
├───┬──────┬───┬─────────┬─────┤
│名 稱│ 堆 放 位 置│ 數量 │堆 放 運 送 位 置 │ 運行路線 │
├───┼──────┼───┼─────────┼─────┤
├───┴──────┴───┴───┬─────┴─────┤
│臨時設施 │配置計畫圖 │
├───┬────┬────┬────┼───────────┤
│名 稱│設置位置│構造型式│主要尺寸│檢附下列機械，材料，設│
├───┼────┼────┼────┼施之配置位置圖： │
│通路 │ │ │ │1. │
│ │ │ │ │2. │
│施工架│ │ │ │3. │
│ │ │ │ │4. │
│支撐架│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│擋土措│ │ │ │ │
│施 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│安全圍│ │ │ │ │
│籬 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│工地辦│ │ │ │ │
│公室 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│工地宿│ │ │ │ │
│舍 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│倉庫 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│拌合廠│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│其他 │ │ │ │ │
└───┴────┴────┴────┴───────────┘
營造業自護計畫自評報告書
施工管理組織表
┌─────────────┬───┬───┬────────┐
│管理體制角色 │職 稱│姓 名│ 聯 絡 電 話 │
╞═════════════╪═══╪═══╪════════╡
│事業單位負責人 (督導) │ │ │ │
├─────────────┼───┼───┼────────┤
│實際經營負責人 │ │ │ │
├─────────────┼───┼───┼────────┤
│工作場所負責人 (工地主任) │ │ │ │
├─────────────┼───┼───┼────────┤
│主任工程人員 │ │ │ │
├─────────────┼───┼───┼────────┤
│勞工安全衛生業務主管 │ │ │ │
├─────────────┼───┼───┼────────┤
│施工單位負責人 │ │ │ │
├─────────────┼───┼───┼────────┤
│工事單位 │ │ │ │
├─────────────┼───┼───┼────────┤
│品保單位 │ │ │ │
├─────────────┼───┼───┼────────┤
│機械調度／保養單位 │ │ │ │
├─────────────┼───┼───┼────────┤
│會計單位 │ │ │ │
├─────────────┼───┼───┼────────┤
│人事單位 │ │ │ │
├─────────────┼───┼───┼────────┤
│總務單位 │ │ │ │
└─────────────┴───┴───┴────────┘
營造業自護計畫自評報告書
專業分包安全管理計畫表
┌─────────┬────────────────────┐
│一 分包商選任原則│ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├─────────┼─┬─┬─┬──────────────┤
│二 選定分包主要項│項│單│數│ 分包商資格 │
│ 目及分包商資格│ │ │ ├─────┬──┬──┬──┤
│ │目│位│量│機具／設施│人員│實績│其他│
│ ├─┼─┼─┼─────┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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(法源資訊編：表格、附表一請參閱臺灣省政府公報 86 年冬字第 20 期
6 ～ 15、 20 ～ 22 頁)