一、本須知依勞工保險條例施行細則第七十條規定訂定之。
二、勞工保險職業傷病醫療書單分為，勞工保險職業傷病門診就診單 (以 下簡稱門診就診單) 及勞工保險職業傷病住院申請書 (以下簡稱住院 申請書) 。
三、門診就診單及住院申請書由保險人視實際需要，參酌職災害保險醫療 給付情況，按投保單位人數之一定比率，於每年年底前寄達各投保單 位以備次年使用。
四、投保單位應將門診就診單及住院申請書交由主管部門或經辦人妥為保 管。
五、被保險人於保險有效期間，罹患職業傷病需診療時，投保單位應核實 填發門診就診單或住院申請書，交被保險人連同全民健康保險卡及國 民身分證或其他足資證明身分之證件，持往全民健康保險醫事服務機 構申請診療。 投保單位未依前項規定發給被保險人職業傷病醫療書單者，被保險人 得逕向保險人或其所屬各辦事處申請，經查明屬實後發給。
六、投保單位於門診就診單或住院申請書不敷使用時，得向保險人或其所 屬各辦事處申請補發，必要時保險人或其所屬各辦事處得請投保單位 提供簽收紀錄，以資核對。
七、職業傷病醫療書單之使用方式，依下列規定： (一) 門診就診單一份二聯，被保險人因同一職業傷病於同一全民健康保 險醫事服務機構就診時，一份至多可使用六次；惟離職退保後，不 得再行使用 (二) 住院申請書一份二聯，每次住院使用一份。
八、投保單位出具門診就診單或住院申請書時應予以登記，並請被保險人 簽收，其簽收登記之資料由投保單位自行保管至翌年底，以備查核。
九、被保險人於離職退保後，不得使用原投保單位填發之門診就診單或住 院申請書，如仍繼續使用該書單者，其醫療費用保險人不予給付。
十、被保險人因尚未領得門診就診單或住院申請書或全民健康保險卡或因 緊急職業傷病就醫，致未能繳交或繳驗該等證件時，應檢具身分證明 文件，聲明具有勞保身分，辦理掛號就診，並於就醫之日起七日內 ( 不含例假日) 補送證件，洽請該全民健康保險醫事服務機構退還所收 取之保險醫療費用。
十一、因不可歸責於被保險人之事由，未能依前點規定於就醫之日起七日 內補送證件者，被保險人得於門診治療當日或出院之日起六個月內 ，檢附職業傷病門診就診單或住院申請書及全民健康保險醫事服務 機構開具之醫療費用單據，向中央健康保險局轄區分局申請核退醫 療費用，逾期不予給付。
十二、投保單位因欠繳保險費及滯納金，經保險人依勞工保險條例第十七 條規定暫行拒絕給付者，自暫行拒絕給付之日起，不得填發被保險 人門診就診單或住院申請書。但被保險人應繳部分之保險費已扣繳 或繳納於投保單位者，不在此限。
十三、職業工會及漁會被保險人個人因欠繳保險費及滯納金，經保險人依 勞工保險條例第十七條規定暫行拒絕給付者，在欠費未繳清前，其 所屬職業工會及漁會不得填發該被保險人門診就診單或住院申請書 。
十四、被保險人本人或投保單位欠繳保險費及滯納金，經保險人暫行拒絕 給付期間自墊職災醫療費用，應於欠費繳清之日起六個月內，檢附 職業傷病門診就診單或住院申請書及全民健康保險醫事服務機構開 具之醫療費用單據，向中央健康保險局轄區分局申請核退醫療費用 ，逾期不予給付。
十五、門診就診單及住院申請書限當年內使用，逾期未使用者由投保單位 自行銷毀。
十六、本須知經中央主管機關核定後施行，修正時亦同。