一、勞動部勞工保險局（以下簡稱本局）為執行勞工保險失能給付標準（
    以下簡稱本標準）第四條之一之規定，爰訂定本要點。

二、被保險人申請勞工保險失能年金給付，除失能狀態符合勞工保險失能
    給付標準附表所定失能狀態列有「終身無工作能力」者外，其整體失
    能程度符合第一至第七等級者，應送本局委託之專業醫院（以下簡稱
    受委託醫院）進行個別化專業評估（以下簡稱評估）。

三、本局送交受委託醫院進行評估時，應檢附下列書件資料：
（一）勞工保險失能給付申請書及給付收據。
（二）勞工保險失能診斷書。
（三）病歷、病理檢測報告或評估相關資料。
（四）被保險人參加勞工保險之異動資料及職務別。

四、受委託醫院因評估需要，得通知本局提供必要之文書、資料、或通知
    本局轉請被保險人於規定時間內補送資料或複檢。

五、受委託醫院應依本標準規定，組成團隊進行評估，並依本局所訂格式
    提出評估報告連同原案卷送交本局。
    前項評估報告應包含下列事項：
（一）被保險人基本資料。
（二）病史。
（三）職業史（含職務別）。
（四）理學／檢查報告。
（五）主要診斷。
（六）AMA （美國醫學會永久障礙評估指南）障害分級。
（七）工作能力減損百分比調整。
（八）評估日期。
（九）評估醫院章。
（十）評估團隊人員章。

六、評估費用支付標準如下：
（一）受委託醫院依前點完成評估報告之案件，每案支付評估費用新臺幣
      （以下同）七千元，並得依評估團隊狀況增給，最高以一萬五千元
      為限。
（二）受委託醫院已執行部分評估工作，因不可歸責之事由，致無法完成
      評估者，經書面說明評估情形及未完成評估之原因後，得依前款支
      付標準之半數金額支付。
（三）受委託醫院因評估需要經被保險人補具相關資料，或於完成評估後
      申請人提出異議，經本局送交原受委託醫院複評時，每案支付評估
      費用二千五百元整。但非由同一受委託醫院評估者不在此限。
    受委託醫院未完成評估報告且無前項第二款情形者，本局不予支付費
    用。

七、受委託醫院提出完整評估報告或評估情形之案件，應按月檢具評估費
    用申請表及領據向本局申請評估費用。

八、受委託醫院接受本局委託進行個別化專業評估，應簽訂契約。