一、簡介
事業單位為提高產率、產品品質、設備可用性或操作性、或是降低生
產成本及風險等因素，常對製程、活動或服務等各項作業進行變更或
修改，致使其作業條件或環境偏離原有安全範圍及控制措施，如未及
早發現及預防，有可能釀成重大災害事故。尤其是暫時性變更或修改
，多數人皆認為僅是替代性方案且時間短暫，而忽略應有的安全考量
或防護，因而衍生出一發不可收拾的嚴重後果。
所謂「小改變可能造成大災害！」，基於下列因素，事業單位應建立
變更管理機制，確保所有變更皆能事先經過危害辨識及風險評估，並
依評估結果採取適當控制措施，以維持製程、活動或服務之安全條件
，降低災害發生之風險，確保人員安全及健康：
（一）因變更原有的設計、規範、作業條件、方法或控制措施可能會使原
有之危害及風險加劇，或是產生新的危害及風險。
（二）原系統所做過的風險評估係依其原先的設計或規範，然系統任何變
更，會使該系統處於另一種運作狀態，致使原風險評估結果及控制
措施局部或全部失效。即使是細微的變更，亦可能影響原有系統的
完整性或相容性，特別是許多文件、資料、圖樣、程序可能因經多
次修改，而與現場的實際狀況產生嚴重的脫離，影響到人員的經驗
傳承，以及設備、操作與品質之管理，最終亦將產生安全衛生問題
。
本指引主要依據安全衛生法規及 TOSHMS 之要求說明變更管理之作
業流程及基本原則，並提出建議性作法（如附錄一），作為事業單
位規劃及執行變更管理之參考。
本指引並非建立、實施及維持變更管理之強制性作法，亦非在增加
安全衛生法規及 TOSHMS 之額外要求，惟事業單位在規劃及執行變
更管理時，應先考量安全衛生法規之要求（如附錄二）。
本指引不提供變更管理程序或辦法之參考例，事業單位如有需求，
可逕向相關技術或服務機構查詢，如勞工安全衛生研究所之國家職
業安全衛生管理系統指引網站（網址：http://www.iosh.gov.tw/
toshms），事業單位引用時，應考量最新安全衛生法規、本身實際
需求及職業安全衛生管理系統相關規範等之要求，予以適度修正或
調整。