五、受委託醫院應依本標準規定，組成團隊進行評估，並依本局所訂格式
    提出評估報告連同原案卷送交本局。
    前項評估報告應包含下列事項：
（一）被保險人基本資料。
（二）病史。
（三）職業史（含職務別）。
（四）理學／檢查報告。
（五）主要診斷。
（六）AMA （美國醫學會永久障礙評估指南）障害分級。
（七）工作能力減損百分比調整。
（八）評估日期。
（九）評估醫院章。
（十）評估團隊人員章。